Mitä me pyrimme hoitamaan, jos valitsemme somatisaatiosta tai paniikkihäiriöstä kärsivän potilaan hoidoksi pitkän psykoterapian? Terapiassa emme rajoitu johonkin yksittäiseen oireeseen, vaan yritämme ajatella ihmistä kokonaisuutena. Mitä vikaa somatisoivan ja paniikkipotilaan tunteissa on, mikäli tarkoitamme sielun hoitamisella nimenomaan hänen tunteitaan? Potilaille on yhteistä kokemusmaailman suppeus, ja vika on siinä, että koettuja tunteita ei ole tarpeeksi. Jostain syystä tunnekokemukset puuttuvat.

Freudin mukaan psyykkisessä traumassa emotionaalinen reagointi jää vajaaksi, ja tällaiseen affektin puutteeseen hän näki alusta alkaen kaksi vaihtoehtoista syytä. Joko affekti on konfliktin takia tukahdutettu, tai affektia ei lainkaan muodostu, koska kyky reagoida on puutteellinen. Jos psyykkiseltä tasolta puuttuu sisältöjä ja mieli ei ole siis rakentunut, ei fyysinen tensio voi tulla psyykkisesti työstetyksi, vaan se muuntuu fyysiseksi ahdistukseksi. Saman asian sanoivat Ikonen ja Rechardt (1) esittäessään, kuinka kiinteillä sitomisen muodoilla, kuten toimintavalmiina olevilla affekteilla, on kyky vastaanottaa energeettistä rauhattomuutta.

Freud esitti jo vuonna 1895 (2), että ahdistusneuroosi voi ilmetä pelkästään fyysisesti, jolloin ruumiilliset tuntemukset sydämessä tai huimaus ovat ahdistuskohtauksen ekvivalentteja. Kyse on siis ahdistuksesta ilman ahdistuksen kokemusta samoin kuin potilaalla voi olla depressio ilman koettua masennusta. Tässä yhteydessä Freud kuvasi paniikkihäiriön varsin samalla tavalla kuin ICD-tautiluokitus tänään. Freud uskoi, että tällaisen paniikkioireen taustalla ei ole mitään psykologisia syitä, eikä näin ollen psykologinen hoito voisi auttaa potilasta. Näinhän nykyäänkin joskus väitetään ja sanotaan, että puute on vain serotoniinista. Freud esitti kuitenkin samaan aikaan myös psykologisen etiologian, jonka mukaan ahdistuskohtauksessa ei ole riittävästi valmiutta vastaanottaa ja työstää somaattista jännitettä; hän puhui psyykkisestä insuffisienssista. Hän käytti myös käsitettä alienaatio, millä hän tarkoitti vieraantumista sekä ruumiillisuudesta että affekteista.

Freudin jälkeen on sata vuotta pohdittu, missä määrin tunnekokemusten puute on seuraus sisäisistä ristiriidoista ja missä määrin pysähtyneestä mentaalisesta kehityksestä? Jälkimmäistä vaihtoehtoa on Suomessa laajasti selvittänyt Veikko Tähkä (3) kirjassaan Mielen rakentuminen. Mikä on rakenne eli struktuuri, jota meidän pitäisi yrittää korjata hoidolla?

TUNTEET JA EGOPSYKOLOGIA

Psyykkisellä struktuurilla tarkoitamme useita eritasoisia asioita (4). Persoonallisuuden funktionaaliset organisaatiot, kuten ego, id ja superego, ovat struktuureja. Esimerkiksi ego on käsitteenä metapsykologinen, ja sen toiminnan voi nähdä vain niistä vaikutuksista, joita sillä on yksilön kokemuksiin. Egon rakenteeseen kuuluvat defenssit altistavat tiettyihin kokemisen tapoihin. Esimerkiksi taipumus projisoida tunteita tulee ilmi paranoidisina elämyksinä, jotka tuntuvat vainoahdistuksena.

Useasti on todettu affektien kehittyvän yhdessä egofunktioiden kanssa, eikä tuntemista pidetä itsenäisenä kykynä. Kuitenkin tuntemiseen liittyviä taitoja voisi hyvällä syyllä pitää yhtenä keskeisenä egofunktiona siinä missä havaitsemista, ajattelua ja muistamistakin. Emotionaalisuuteen liittyviä egon funktiota on useita, kuten esimerkiksi kyky havaita omia tunteitaan ja fysiologisia tuntemuksiaan ja toisaalta kyky differentioida mielessään näitä tunteita. Kolmas taito olisi tunteiden ilmaiseminen ja kyky käyttää emotionaalisia sanoja. Insigt on kattava nimitys näille suppeille egon kyvyille.

Tutkijat ovat pohtineet, ovatko tunnekyvyt synnynnäisiä vai oppimisen kautta hankittuja. Terapiatyössä voidaan nähdä, että tuntemiseen liittyvät taidot ovat opittavissa. Tällöin ego vahvistuu ja sen funktiot paranevat. Kehityspysähdyksestä johtuvat egon funktionaaliset puutteet voivat korjaantua Tähkän ja Kohutin (5) mukaan samastusten ja sisäistysten avulla, vaikka aluksi potilas tarvitsee tunteiden käsittelyyn funktionaalista objektia eli apuegoa.

McDougall (6) kirjoitti aleksitymiasta, jolla hän tarkoitti puuttuvaa kykyä havaita omia tunteita ja erottaa toistaan esimerkiksi väsymys, nälkä ja ahdistus. Epäemotionaalisuutta ihannoiva kasvuympäristö on aleksitymian taustatekijä.

Krystal (7) korosti affektien sietokyvyn merkitystä. Hän näki somaattiset oireet tunteiden taantumisesta johtuvaksi resomatisoitumiseksi. Ahdistuksen kestäminen eli ahdistustoleranssi ja laajemmin ottaen affektitoleranssi on potilailla alkuun vähäinen. Toimivan tunneverkoston ulkopuolelta tulevat emootiot aiheuttavat joskus traumaattisella tavalla disorganisaatiota. Somatisoivat ja paniikkipotilaat sairastuvat, kun he joutuvat konfliktitilanteeseen, johon liittyviä affekteja he eivät pysty käsittelemään. Rechardtin (8) mukaan tällöin ruumiillisten toimintojen tehtäväksi jää sellaista, jota mielen tulisi prosessoida.

TUNTEET JA SELFPSYKOLOGIA

Egopsykologia liittyy siis persoonallisuuden rakenteiden tutkimiseen. Tunteiden selfpsykologia sen sijaan tarkastelee koettuja elämyksiä, ja tällöin tarkoitamme mentaalisella struktuurilla subjektiivisen kokemisen rakennetta. Puhumme siis mielteiden maailman rakenteesta. Esimerkkinä ovat ne tunteet tai muut mielen sisällöt, jotka jokainen voi sisimmässään suoraan kokea.

Somatisaatio- ja paniikkihäiriöissä tämä sisäinen maailma on kapeutunut ja kaavamainen. Hoidon tavoitteena on sielun maiseman laajentuminen ja ennen kaikkea sen syvyyden lisääntyminen. Siinä mielessä nimitykset kallonkutistaja tai shrink sopivat huonosti tällaiseen terapiaan, jossa ongelmia ei pyritä yksinkertaistamaan ja redusoimaan. Hoidossa minä vahvistuu ja potilas pystyy luontevammin olemaan oma itsensä. Hän saa paremman otteen omista tunteistaan ja toiveistaan, mikä heijastuu itseluottamuksen lujittumisena.

TUNTEET JA NEUROFYSIOLOGIA

Tuntemiskyky pohjautuu psyykkisten struktuurien ohella tietysti myös somaattisiin struktuureihin, joita kyetään kuvantamaan ja kartoittamaan yhä tarkemmin. Joskus aivotutkimus pitää sairaustilojen etiologiana pelkästään neurokemiallisten rakenteiden poikkeavuutta, vaikka syyn ja seurauksen suhde voi hyvin olla myös toisin päin. Kenties ei ole enää pitkä matka siihen, että selvitetään, kuinka tunteet puolestaan vaikuttavat aivojen toimintaan ja jopa somaattiseen rakenteeseen.

Psykoterapioiden pitkää kestoa voisi selittää siten, että pysyvän emotionaalisen muutoksen ansiosta tapahtunee muutos myös neurofysiologiassa ja jopa neuroanatomiassa. Oppimisprosessin johdosta aivojen rakenne muuttuu, ja on helppo ymmärtää, etteivät uudet funktionaaliset hermoverkostot synny kovin nopeasti. Aivotutkimus voisikin näin ehkä antaa uusia perusteita nimenomaan pitkille psykoterapeuttisille hoidoille.

Somatisaation ja paniikkien psykoterapia saa usein lisätehoa antidepressiivisistä lääkkeistä, jotka aktivoivat emotionaalisuutta. Tunteita laimentavat anksiolyytit sen sijaan saattavat haitata terapian edistymistä, vaikka niitäkin joudutaan usein käyttämään hoidon eri vaiheissa.

TUNTEISIIN LIITTYVÄT TEORIAT

Psykoanalyysin piirissä on tunnetta yleensä nimitetty affektiksi, jonka rajat ovat varsin liukuvat. Kleinilainen koulukunta suosii emotion-sanaa, jonka kantasana motion viittaa motiliteettiin, mielen liikkeisiin ja tunteiden liikkeellepanevaan voimaan. Suomen kielessä emootio assosioituu tunteitten psyykkiseen komponenttiin, mielen liikutukseen, mutta sanakirjan mukaan se sisältää myös tunteen fysiologisen puolen. Sanat tuntea ja tunnustella liittyvät suoraan fyysisten havaintojen tekemiseen ja kosketusaistiin. Tuntuma on kosketus, kontakti johonkin. Tunnustaminen puolestaan tarkoittaa myöntämistä tai hyväksymistä. Tunteiden tunnustaminen ja tunteiden herääminen tarkoittavat yleensä nimenomaan rakkauden tunteita. Tunteiden merkitys on mukana monissa sanoissa. Englannin kielen disease, dis-ease, tarkoittaa hyvänolon tunteen puuttumista joko psyykkisistä tai fyysistä syistä.

Eläviä tunteita ja niiden vivahteita pystyvät parhaiten kuvaamaan runoilijat ja kirjailijat, mihin verrattuna psykoanalyyttinen kieli on kalpeaa teoriaa. Freud joutuikin toteamaan vuonna 1920, että tunteet ovat epäselvin ja saavuttamattomin alue ihmismielessä. Hän sanoi, että hän olisi kiitollinen, jos saisi avukseen hyvän affektiteorian. Freudin toive ei ole vieläkään toteutunut. Sandlerin (9) mielestä psykoanalyysin affektiteorioissa vallitsee edelleen terve ja hedelmällinen kaaos. Ongelma on tiedostettu, ja siihen on odotettavissa parannuksia lähiaikoina, kun kesällä 1999 Santiagossa pidettävä psykoanalyyttinen maailmankongressi on valinnut teemakseen Affect in Theory and Practice.

Tunteisiin liittyviä artikkeleja ja kirjoja lukiessa saattaa tulla ahdistunut olo, kun teksteissä yksi lause käsittelee tunteiden subjektiivista kokemista ja seuraava lause biologiaa ja neurofysiologiaa. Tällainen käsitteellinen sekavuus johtuu siitä, että tunteet ovat psyykkisen ja somaattisen rajalla. Kirjoittajan näkökulma saattaa kesken kaiken vaihtua kokemuksellisesta vaikkapa behavioristiseksi, ja yhtäkkiä käsitelläänkin tunteiden ulkonaisia ilmentymiä ja observaatiotutkimuksia. Lisäksi tunteilla on ratkaiseva merkitys ihmissuhteille, minkä takia huomio kiinnittyy helposti intrapsyykkisen kommunikaation sijasta tunteiden sosiaalipsykologiseen merkitykseen. Kaikkia näitä lähestymistapoja luonnollisesti tarvitaan, vaikkakin niiden yhtäaikainen käyttö aiheuttaa helposti käsitteellistä sekavuutta.

Freud katsoi tunteiden liittyvän kaikkeen sielulliseen tapahtumiseen, ja hän piti tärkeänä affektien pukemista sanoiksi. Tunteet olivat juuri ennen vuosisadan vaihdetta niin keskeisellä sijalla tutkittaessa oireita, että ensimmäisiä teorioita voi pitää affektiteorioina. Freud pyrki aluksi luomaan käsitteitä, jotka liikkuvat psyykkisen ja somaattisen välimaastossa. Varhaisista termeistä, kuten kateksi, ei aina pysty sanomaan, tarkoittavatko ne psyykkistä vai fyysistä. Freud otti huomioon teorioissaan varsinkin aluksi aina myös somaattisen näkökulman. Hän otaksui, että ajatuksen ja tunteen irtoamiseen toisistaan liittyy vastaava neurofysiologinen tapahtuma.

Raja tunteen ja halun välillä on liukuva tai rajaa ei ole ollenkaan, jolloin tunteisiin voidaan lukea kaiken kokemuksellisen. Limentani (10) sanoi, että tunteisiin kuuluu myös desire eli toiveet ja kaipaus. Terapia pyrkii auttamaan potilasta niin, että hän voisi tunteiden ohella kokea myös nämä omat toiveensa. Näin tunne tutkimuskohteena liukenee rajattomaksi, kun tunteet ja halut kietoutuvat saumattomasti toisiinsa.

Tunteminen lähenee joskus ajattelua. Varsinkin signaaliahdistuksen kaltaiset informaatiota sisältävät affektit sijoittuvat muiden merkitysten joukkoon ja ovat lähellä ajattelua. Tunteet eivät ole aivokuoreen liittyvän ajattelun vastakohta, vaan affekteja voidaan pitää aivojen varhaisempien osien kognitiivisena toimintana. Tunteet antavat pohjan sekä itsen että toisten ymmärtämiselle, ja Tähkä korostaakin tätä tunteiden kognitiivista funktiota.

Bionin (11) mielestä yhteyksiä luovana tunteena on vihan ja rakkauden rinnalla myös tietäminen. Tällä hän pyrki yhdistämään tietämisen ja tuntemisen, koska hän katsoi kaiken tietämisen pohjautuvan tuntemiseen. Sama yhteys on myös suomen kielessä, kun jonkun asian tai henkilön tunteminen tarkoittaa myös kognitiivista tietämistä.

Bion puhui teorioisaan beeta-elementeistä, jotka ovat yksittäisiä konkreettisia aistihavaintoja. Hänen mukaansa nämä elementit voivat muuntua ja kehittyä alfa-elementeiksi, jotka ovat jo siinä määrin psyykkisiä, että niiden pohjalle voi muodostua sielullista rakennetta. Mikäli beeta-alkeiselementit jäävät prosessoimatta, ei mentaalisia kokemuksia synny. Tällöin kyseisiin beeta-alkeiselementteihin suhtaudutaan samalla tavoin kuin mihin tahansa mielen ulkopuolelta tulleisiin havaintoihin. Prosessoimattomat beeta-elementit voivat purkautua suoraan toimintaan, tai sitten ne muuttuvat kokonaan fyysiseksi ja purkautuvat ruumiiseen psykosomaattiseksi vaivaksi.

TUNTEEN KOMPONENTIT

Tunteet ovat monidimensionaalisia, ja niillä on yhteys tiedostamattomiin elementteihin. Toisaalta tunteilla on historiallinen ulottuvuus yksilön ontogeneettiseen menneisyyteen ja Freudin mukaan mahdollisesti yhteys jopa ihmiskunnan fylogeneettiseen muinaisuuteen. Tunteet, kuten muutkin mielen sisällöt, ovat kompromissi, johon kaikki psyykkiset instanssit vaikuttavat yhdessä ulkomaailmasta tulevien stimulusten kanssa. Samoinhan myös häiritsevät oireet ovat tällainen monen tekijän summa.

Affektin kokemuksessa heijastuvat koetut traumat, identifikaatiot ja konfliktit. Tiivistetysti sanottuna psykoanalyyttisen näkemyksen mukaan tunteet pitävät sisällään kolme komponenttia: ideasisällön, tunnekvaliteetin sekä tuntemukset ruumiin sisäisistä fysiologisista reaktioista. Konfliktien seurauksena joku näistä komponenteista voi tulla torjutuksi. Viimeksi mainittu eli ruumiista tulevat havainnot ovat keskeisiä sekä somatisaatio- että paniikkihäiriössä.

TIEDOSTAMATTOMAT TUNTEET

Aluksi Freud ajatteli tunteen olevan aina tietoisesti koettua, koska tunne sanana sisältää jo sen, että se todella on tunnettu. Olisi siis vaikea ajatella tunnetta, jota ei kuitenkaan tunneta. Myöhemmin tiedostamattomien tunteiden käsite on tästä huolimatta vakiintunut käyttöön.

Jos ajatellaan potilaalla olevan tiedostamattomia tunteita, riittää niiden kokemiseen kyseisten tunteiden tiedostaminen. Tällöin ikään kuin vain löydettäisiin se piiloon jäänyt tunne. Näitä tiedostamattomia tunteita on kuitenkin kahdenlaisia. Schafer (12) ja Pulver (13) erottivat toisistaan ne tunteet, jotka ovat aktiivisia, vaikkakin tiedostamattomia ja ne tunteet, jotka ovat olemassa vain passiivisina potentiaaleina.

Esimerkki tiedostamattomasta aktiivisesta tunteesta on vihaisesti käyttäytyvä ihminen, joka ei itse tunnista vihaansa. Esimerkiksi mies huutaa kiukkuisesti: Enhän minä ole vihainen. Taas esimerkki potentiaalisesta tunteesta on ystävällisesti käyttäytyvä ihminen, jonka viha on liiallisen kiltteyden eli reaktionmuodostuksen takia vain potentiaalista eikä tule suoranaisesti ilmi mitenkään.

Toisena esimerkkinä voisi olla tiedostamaton aktiivinen syyllisyys, joka tulee esille pyrkimyksenä vapautua siitä vaikkapa muiden syyttämisen eli projisoinnin avulla. Passiivinen potentiaalinen syyllisyys taas näkyy sellaisten tilanteiden välttämisenä, joissa latentti tunne voisi herätä. Toiminta tulee tällöin erittäin tunnolliseksi ja pikkutarkaksi.

Näin ajatellen potentiaaliset tunteet eivät ole affekteja, vaan strukturaalisia dispositioita kokea jokin tietty affekti. Somatisaatioissa ja paniikkihäiriöissä saattaa tilanne tosin olla vielä hankalampi, kun ei aina ole edes tällaisia latentteja potentiaalisia tunteita, jotka pitäisi saada aktivoitumaan, vaan tehtävä terapiatyö on paljon suurempi.

TUNTEET JA SUPEREGO

Sandler (14) sanoi hyvän olon pohjautuvan siihen, että tulee superegon rakastamaksi. Näitä hyviä tunteita yksilö hakee eikä ainoastaan pelkää superegoa, vaan toivoo saavansa superegon rakkauden. Hyvissä tunteissa ideaalisen selfin ja aktuaalisen selfin välillä on sopusointu, mutta kivussa näiden välillä on ristiriita. Myös Jacobson (15) on ajatellut, että superegolla on keskeinen rooli tunteiden säätelyssä.

Käytännön terapiatyöskentelyn perusteella näyttäisi tunteiden superegopsykologia olevan yhtä tärkeä kuin tunteiden vietti- ja egopsykologiakin. Tunteiden rakentuminen tuleekin mahdolliseksi vain, jos superegosta tulevaa uhkaa selvitellään. Ilman konfliktipatologian selvittelyä ei struktuurivajaus voi korjaantua riittävästi. Tunteista puhuessa tällaiset ristiriidat ilmenevät vaikkapa häpeämisenä ja pelkoina, että itsestä paljastuu jotakin naurettavaa tai lapsellista. Muihin ihmisiin projisoidaan oman superegon paheksuvia puolia ja pelätään, että muut eivät arvosta, suuttuvat tai syyttävät. Psyykkiseen rakennevajaukseen tai konflikteihin pohjautuvat etiologiat eivät siis ole toisiaan poissulkevia, vaan molemmat olisi aina otettava huomioon.

Myös superegoon kuuluvan egoideaalin sisältö vaikuttaa siihen, millaisia tunteita se minäihanne sallii. Jos miespotilaan egoideaalissa miehet ovat kovia, älykkäitä, tunteensa hillitseviä ja realistisia, voi minäihanne sulkea emotionaalisuuden ja fantasioinnin pois siinä määrin, että sisäinen maailma melkein puuttuu.

Emootioiden tuhoutuminen johtuu Bionin mukaan mielessä vaikuttavista destruktiivisista voimista, jotka kohdistuvat sisäisiin tunnelinkkeihin. Hän puhuu selfiä tuhoavasta superegosta, jonka funktio ei olekaan minuutta integroiva ja ymmärtävä, vaan selfin tunteita sammuttava.

TUNTEIDEN SYNTYMINEN VUOROVAIKUTUSMIELIKUVISTA

Emotionaalisuutta voidaan tarkastella klassisen viettiteorian avulla, joka antaa tunteiden selvittelylle yleiset teoreettiset puitteet. Uudemman objektisuhdeteorian mukaan tunteissa kietoutuvat toisiinsa mielikuvat itsestä ja toisesta ihmisestä sekä keskinäisestä vuorovaikutuksesta. Tällainen teoria kartoittaa siis mielikuvia vuorovaikutuksesta, ja se auttaa paremmin jäsentämään yksilöllisiä elämyksiä.

Joskus grandioosit ja itseriittoiset persoonallisuuden rakenteet estävät omien tarpeiden kokemista, kun potilas ei itse henkilökohtaisesti koe tarvitsevansa ketään eikä mitään. Toisinaan taas emotionaalisen tuen tai hellyyden tarve puuttuu näennäisesti kokonaan, ja se on korvautunut ylikorostuneella seksuaalisuudella. Mielen kehitys voi olla fiksoitunut pelkän fyysisen kontaktin hakemiseen, jolloin ei etsitä tunteita, vaan pelkästään ihon kosketukseen liittyviä tuntemuksia.

Tunteettomuudessa voidaan puhua myös narsistisesta persoonallisuushäiriöstä, johon liittyy puutteellinen kyky tuntea ja kommunikoida tunteiden avulla. Häiriön taustalla on Modellin (16) mukaan pyrkimys defensiivisesti välttää kaikkea läheisiin ihmissuhteisiin kuuluvaa. Narsistinen kuvitelma itseriittoisuudesta sulkee pois mielestä muihin ihmisiin liittyvät toiveet sekä näihin toiveisiin liittyvät ahdistukset ja muutkin tunteet.

Kernberg (17,18) sanoi affektien syntyvän vauvassa yhdessä sisäisten objektisuhteiden kanssa siten, että heräävät tunteet aktivoivat sekä itseen että toiseen liittyvät mielteet. Tunteiden vaikutuksesta nämä mielteet liittyvät sitten yhteen ja muodostavat mielikuvia ja muistoja eletyistä vuorovaikutussuhteista. Tyydytysten ja frustraatioiden pohjalta syntyvät toisilleen vastakkaiset psykofyysiset all-good ja all-bad -tunteet. Alkuun hyvänolon ja pahanolon kokemuksiin sisältyvät mielteet ovat varsin differentioitumattomia. Mentaalinen maailma rakentuu Kernbergin mielestä sekä tyydytyksistä että frustraatioista, mutta Tähkä ja Kohut katsoivat selfin rakentuvan vain tyydytysten pohjalle.

Kernberg uskoi synnynnäisten ja somaattisten taipumusten vaikuttavan siihen, millaisia kvaliteetteja tunteet saavat. Hänen mielestään juuri affektit ovat lähimpänä ruumiillisuutta, kun tavallisesti on ajateltu viettien olevan lähimpänä sitä. Samalla tavalla Tähkä esitti tunteiden olevan kaikkein välittömin viettijännityksen ja energiapaineen kantaja, ja hän näki affektit pääasiallisimpana motivoivana voimana mielen toiminnassa.

Tunteiden primaarista merkitystä korostaa myös Sandler, joka katsoo affektien edeltävän objektisuhteita. Hän ei pidä tunteita vain viettien johdannaisina, vaan affekteilla on hänen mielestään itsenäisempää motivoivaa ja säätelevää merkitystä. Defenssitkin kehittyvät erityisesti tunteita vastaan; eivät niinkään vain viettejä vastaan. Sandlerin mukaan toiveet rakentuvat ihmismielessä struktuureiksi, joihin kuuluu aina itseen ja toiseen liittyvien mielteiden lisäksi mielikuvia vuorovaikutuksesta näiden välillä.

TUNTEIDEN SYNTYMINEN MUISTOISTA JA FANTASIOISTA

Tunteilla on merkittävä muistamisfunktio. Kernberg puhui Kleinin tavoin affektiivisesta muistista, ja Brenner (19) uskoi jopa kaikkien aikuisen tunteiden olevan vain siirtymää lapsuuden kokemuksista. Joskus tämä muistaminen on niin elävää, että tunteissaan voi siirtyä kokonaan pois nykyhetkestä. Terapiassa potilas voi välillä olla irti hoitokontaktista, kun hän kokee menneisyyden niin elävänä illuusiona, että hän osittain muuttuu samaksi lapseksi, joka hän silloin joskus on ollut.

Tunteiden ohella puhutaan myös tunnelmista. Voidaan sanoa vaikkapa, että siellä juhlissa oli mukava ja rento tunnelma. Yksilö voi olla myös toistuvasti tai jopa jatkuvasti jonkin tietyn tunnelman vallassa. Bollas (20) totesi koettujen tunnelmien joskus olevan lapsuuden atmosfäärin muistamista ja sen uudelleen luomista nykyhetkeen. Tunnelmassa on silloin säilöttynä sellainen minuuden osa, joka joskus oli, mutta jota ei ole enää. Jokin osa aidosta minuudesta on menettänyt psyykkisten traumojen takia elävyytensä, josta on jäänyt jäljelle vain tunnelma. Bollasin mukaan tällaiset emotionaaliset traumat liittyvät vanhempien puutteelliseen kykyyn ottaa vastaan tunteita ja toimia kehitysobjekteina. Näin lapsen kehitys molemminpuolisuuden kokemisessa pysähtyy kyseisen minuuden osan alueella. Hoidossa sitten pyritään tavoittamaan potilaasta tällainen kehityksessään pysähtynyt lapsi, joka kuluneista vuosista tai vuosikymmenistä huolimatta on säilyttänyt kehityspotentiaalinsa. Siksi käytetäänkin termiä kehityslapsi. Bollas puhui psyykkisestä konservatiivisuudesta, ja hän katsoi, että koettuihin tunnelmiin liittyvät sisäiset rakenteet ovat varsin resistenttejä muuttumiselle. Hänen mielestään tällaiset affektiiviset tilat eivät tule helposti edes sanallisen käsittelyn piiriin.

Muistot ja fantasiat kietoutuvat toisiinsa. Tunteet sisältävät usein jonkin tiedostamattoman fantasian: esimerkiksi haltioitumisen kokemuksessa voi olla kuvitelma sulautumisesta johonkin suureen. Innostuksen tunteiden taustalla voi Greensonin (21) mukaan olla kuvitelma siitä, että omistaisi jotakin ideaalisen täydellistä, vaikka toisaalta tämä fantasia voi Rangellin (22) mielestä johtaa myös omahyväisyyden tunteeseen, jolloin itseriittoisuudessa ei tarvita ketään muita.

Emotionaalisesti salpautunut ihminen ei saa yhteyttä tiedostamattomiin fantasioihinsa. Unelmoinnin lisäksi myös unien näkeminen voi jäädä puutteelliseksi. Aina ei tiedä, aiheuttaako fantasia ahdistuksen vai tuleeko ahdistus kyvyttömyydestä luoda fantasiaa. Unien alkaminen tuo usein helpotusta ja korjaa tuntemisen vajavuutta ja luo uskoa itsessä olevaan elävyyteen. Näin ajatellen tunteiden rakentuminen ja kehittyminen tarkoittavat sitä, että fantasioihin ja objektisuhteisiin kuuluvat mielteet integroituvat, differentioituvat ja monipuolistuvat.

Mikä on affektien osuus ja paikka muistoissa yleensä? Toisissa teorioissa affekteilla on erittäin keskeinen asema, mutta Sternin (23) esittämän käsityksen mukaan muistoissa on monia muitakin elementtejä, joista mikä tahansa muukin voi olla keskeisintä.

TUNTEIDEN YKSILÖLLISYYS

Tunnekokemukset ovat harvoin yksiselitteisiä; ne eivät ole puhtaasti vain sitä tai tätä tunnetta. Niitä ei voi selvärajaisesti erotella toisistaan omiksi entiteeteikseen. Freud osoitti esimerkiksi mustasukkaisuuden olevan kompleksinen tunne, jossa on surua, kipua, narsistista haavoittumista, itsekritiikkiä ja vihaa.

Eri ihmiset kokevat tunteet omalla persoonallisella tavallaan, ja he käyttävät niistä erilaisia ilmauksia. Green (24) totesi tunteiden olevan ainoastaan osittain kommunikoitavissa toisille. Tuntemistapoja on niin monta erilaista kuin on ihmistäkin. Kaksi yksilöä eivät koe samalla tavalla iloa, tyytyväisyyttä, pettymystä tai kateutta. Tunteiden sisällöistä voi yrittää sanoa jotain yleispätevää vain abstraktioiden tasolla. Ahdistuksen voi ajatella olevan pelkoa siitä, että jotain pahaa saattaisi tapahtua ja masennuksen olevan tunne siitä, että paha on jo tapahtunut. Vihan sisältönä voisi ajatella olevan se, että paha on tapahtunut ja se on tapahtunut ulkopuolisten tekijöiden toimesta. Häpeää voi pitää reaktiona vastavuoroisuuden puutteeseen.

Tunteet ovat monikerroksellisia, ja niitä voidaan käyttää defenssinä toisiaan vastaan. Viha voi peittää syyllisyyttä. Ärtyisyys kätkee loukkaantumisen ja ihailu kateuden jne. Tunteet saavat lisämerkityksen siitä, miten ne sijoittuvat muiden affektien ja assosiaatioketjujen joukkoon. Tietty tunne ei koskaan ole sisällöltään ja intensiteetiltään aivan sama eri tilanteissa, vaikka potilas itse käyttää siitä ehkä aina samaa nimitystä.

Melanie Klein vaikutti monessa kohdin huomattavasti käsityksiin emotionaalisesta kehityksestä. Hän loi tunnekokemusten rakennetta kuvaamaan termit paranoidinen ja depressiivinen positio (25). Nämä vähän vaikeaselkoiset termit kuvaavat yksinkertaisesti sitä, mieltääkö ihminen olevansa ainoastaan passiivinen kohde vai aktiivinen subjekti. Näkeekö hän siis tunteet ja pyrkimykset vain muissa, vai myöntääkö hän ne omikseen ja kokee ne aidosti sisimmässään. Terapiassa kehitys kulkee subjektina olon vahvistumiseen päin.

TUNTEIDEN RAKENTUMINEN PSYKOTERAPIASSA

Sanat integroivat ja parantavat mielen sisäistä kommunikaatiota persoonallisuuden eri osien välillä, ja sanoilla on hoidon aikana suuri merkitys sielun rakentumiselle ja itseymmärryksen lisääntymiselle sekä erityisesti itseen kohdistuvan empatian kehittymiselle. Tämän artikkelin otsikko voisikin olla Sanat sielun rakennuspuina. Verbalisointi ei tietenkään ole helppoa, koska affektit saattavat olla preverbaaliselta kehitysvaiheelta. Greenacre (26) pitää somaattisia tuntemuksia sanattomana kommunikaationa, ja ne edustavat tunteita, joita ei ole koskaan verbalisoitu.

Psykoterapiassa potilaan kanssa keskustellaan hänen tunteistaan ja pyritään auttamaan potilasta huomaamaan omia tunteitaan, differentioimaan ja verbalisoimaan niitä. Sanatonta piiloviestintää pyritään saamaan avoimemmaksi ja sanalliseksi, jolloin toisten ihmisten manipulointi ja provosointi vähenevät. Tällöin potilas joutuu tekemään psyykkistä työtä, kun hän opettelee uutta ja emotionaalisempaa kieltä.

Hoidossa pyritään tavoittamaan sielun sisimpiä tuntoja eikä tyydytä vain pintakuoreen. Monien tunteiden kokemiselle on kuitenkin suuria esteitä, ja näitä defenssejä on lukemattomia. Uudenlaiset tunnekokemukset eivät rakennu itsestään, koska suojautuminen tunteita vastaan estää tunteiden kasvamista. Terapiassa on tärkeää aktiivinen ote, jolla pyritään tarttumaan kaikkeen elämykselliseen. Myös mielihyvän tunteista keskustellaan eikä vain ongelmista ja mielipahan tunteista. Jotta tunneprosessi lähtisi liikkeelle, tarvitaan ainakin jossain vaiheessa tiivistä terapiaa, mikäli tavoitteena on affektiivinen muutos. Tällaiset hoidot eivät tietenkään sovi kaikille potilaille. Siksi tarvitaan myös terapioita, joissa potilas käy harvaan, luomaan turvallisuutta, estämään tunteiden lukkiutumista tai tukemaan lääkehoitoa.

Emotionaalisuuden välttämistapoja selvitellään aktiivisesti, koska muuten terapiassa käy niin, että sama vain toistuu. Tämä defensiivisyys voi ilmetä pinnallisena, latteana ja ulkokohtaisena puheena, joka liittyy vain ulkonaisiin tapahtumiin, asioihin tai vain oireisiin. Potilas voi välttää syvimpiä tuntojaan myös kovapintaisuudella tai aggressiivisuudella, tai hän puhuu tunteistaan siihen tyyliin, että hänkin ilahtuu tai hänkin harmistuu. Tällaisessa puheessa sanojen lopussa käytetty -kin pääte osoittaa, että tunteet eivät oikeastaan ole hänen omiaan, vaan hän olettaa terapeutin tai jonkun muun kokeneen kyseiset tunteet.

Mitä tunteita potilas ei pysty kokemaan ja käsittelemään eli mitkä tunteet eivät ole rakentuneita? Luettelo saattaa olla pitkä, ja joskus se käsittäisi lähes kaikki tunteet. Tavallisesti ei ole kyse vain jonkun tietyn tunteen puuttumisesta, vaan ongelma on laaja-alaisempi. Toisinaan vaikuttaa siltä kuin tunteissa olisi laajoja autistisia alueita, eikä potilaaseen saa läheisempää kontaktia. Hän ei koe omia tarpeitaan, ja hän toimii muiden toiveitten mukaisesti. Paniikit ja ruumiilliset oireet, vaikkapa suolistosairaus, ovat monien affektien tilalla. Oireet voivat pahentua tilanteissa, joissa muuten olisi ollut paineita jonkun tunteen syntymiseen.

Aluksi kokemukset ovat hahmottomia, kuten tyhjä tunne, merkityksetön olo, en tiedä kuka olen. Jos potilas ilmaisee epämääräisesti vaikkapa, että hänestä tuntuu tylsältä tai väsyttää, on terapeutin tehtävä jatkaa selvittelyä mahdollisimman pitkään eikä tyytyä johonkin lyhyeen, pinnalliseen ja yksipuoliseen vastaukseen. Toisinaan potilas voi jo hoidon alussa käyttää tunteisiin liittyviä sanoja kuten pelottaa, hävettää puhua, harmittaa, tuntuu pahalta, vaikka nämä tunteet tulevat intensiivisemmin ja yksilöidymmin koetuiksi vasta paljon myöhemmin.

Tunteet rakentuvat erilaisista somaattisista tuntemuksista. Alkuun tunteistaan vieraantunut potilas voi ihmetellä, mitä jännitys oikein on? Onko se hermostumista, kun huomaa juhlissa jonkun heiluttelevan istuessaan jalkaansa? Ensimmäinen alku jännityksen tunteen muodostumiselle voi olla se, kun potilas vaikkapa havaitsee pulssinsa välillä tihentyvän, vaikka senkin ehkä ensin vain sormella tunnustellen.

Pelkkä fyysinen kuristus kurkussa muuttuu vaikkapa pelon tunteeksi siitä, että joku tärkeä henkilö ei hyväksy. Iltaisin potilas voi tietoisesti kokea tarvitsevansa jotain. Mutta mitä? Alkuun mielteet saattavat liittyä vain ruokaan ja syömiseen tai alkoholiin. Sitten kehittyy kaipausta ja mielikuvia fyysisestä läheisyydestä, ja myöhemmin mielteitä psyykkisestä läheisyydestä ja monipuolisemmista ihmissuhteista. Fyysinen nälän tuntemus voi siis muuttua psyykkiseksi turvallisuuden näläksi.

Jokin puute voi herättää pettymystä vasta sitten, kun se ensin on koettu tyydyttäväksi. Yksinäisyyden tunne voi herätä vasta sen jälkeen, kun on koettu läheistä yhdessäoloa. Jännityksen kokee ehkä selvemmin vasta kun on ensin kokenut riittävästi rentoutumista. Käytännön hoitotyön perusteella näyttäisi siltä, että on suuremmaksi avuksi, jos käsitellään tunteita mahdollisimman monipuolisesti yhä uudestaan ja uudestaan eikä rajoituta johonkin, vaikkapa vain häpeän selvittelyyn.

Usein kuratiivisinta on tunteiden muodostuminen ja käsitteleminen terapiasuhteessa here and now. Tällöin ei mennä menneisyyteen eikä rajoituta vain tunnekokemusten muistelemiseen. Jotkut tutkijat korostavatkin, että koettu affekti on olemassa vain tässä ja nyt. Olisi hyvä, jos terapeutti tarvittaessa auttaisi selvittelemään näitä keskinäiseen vuorovaikutukseen liittyviä tunteita ja niihin kuuluvia fyysisiäkin tuntemuksia, jotka liittyvät esimerkiksi ahdistukseen, jännitykseen tai pelkoihin. Monesti puhuminen vaikeutuu, kun pelkoja pelätään ja häpeää hävetään.

Terapian aikana eikä ehkä sen loputtuakaan voida varmasti sanoa, missä järjestyksessä ja kuinka tunteet ilmaantuivat. Monien tunteiden rakentuminen tapahtuu hitaasti. Aluksi niiden kokeminen on epävakaista, ja tunteiden kokeminen säilyy vain terapian avulla. Positiivisista tunteista usein kaikkein hatarimmin rakentuvat turvallisuuden tunteet. Myös varhaisten riippuvaisuuden tunteiden kokeminen voi olla hyvin vaikeaa varsinkin, jos ei sellaista ole koskaan saanut kokea.

Terapiatyön tuloksena rakentuneet emotionaaliset kokemukset lievittävät oireita. Oireet saattavat helpottaa, jos on kokenut vaikkapa suuttumusta, masennusta, surua tai on nauranut ja kokenut iloa. Erään potilaan fyysinen vaiva hävisi vähäksi aikaa kokonaan, kun hän koki paniikkimaisen tunnetilan: Tuli kummallinen olo, tuskanhiki, pelkäsin tulevani hulluksi, hermojärjestelmä meni sekaisin, tuntui epätodelliselta. Somatisaatio vaihtui siis välillä paniikkihäiriöksi. Toisaalta taas paniikkipotilas reagoi konfliktitilanteessa herkästi fyysisin oirein.

Terapia pyrkii auttamaan projisoitujen tunteiden sisäistämisessä. Samalla selfin rajat selkeytyvät ja potilaalle alkaa rakentua oma sisäinen maailmansa. Tätä ennen hänellä ei ole ollut riittävästi sellaista sisäistä tilaa, jossa hän voisi pitää tunteensa ja prosessoida niitä.

Hoidon alkupuolella syntyvät uudet tunteet liittyvät usein kahdenkeskisiin eli dyadisiin suhteisiin. Triadiseen eli useampaan ihmiseen liittyvät tunteet ovat hoidon alussa hyvin vaikeasti kestettävissä ja aiheuttavat romahduksia, kun esimerkiksi oma ystävä meni toisen kanssa elokuviin, ja tuli ulkopuolisuuden tunne. Kyse ei tällöin ole niinkään triadisesta mustasukkaisuudesta kuin dyadisesta tunteesta, että on tullut hylätyksi.

Kun puhutaan tunteiden kehittymisestä terapian aikana, niin kehitys-sanaan saattaa liittyä sellainen merkitys, että jokin tunne on primitiivinen eikä niin suotava. Tällainen sivumerkitys asettaa tunteet eriarvoiseen asemaan, mikä saattaa rajoittaa potilaan emotionaalista kasvua. Kehitysajatukseen sisältyy helposti kannanotto siitä, minkälaisia tunteita potilaan pitäisi tuntea ollakseen kypsä aikuinen.

TUNTEIDEN RAKENTUMINEN UNISSA

Vaikka koettuja tunteita ei valvetajunnassa olisikaan, voi affektiivisuutta löytää unista. Siksi unien käsittely on tärkeää. Unissa päiväsaikaan koetut asiat vääristyvät, kun ajatukset muuttuvat unissa kuvallisiksi. Tunnesisällöt sen sijaan vääristyvät unissa kaikkein vähiten, minkä takia unessa koettu affekti on tärkeä lähtökohta unien tutkimiselle. Päiväsaikaan sivuutettu tunne tulee esille unen manifestissa sisällössä usein lähes muuttumattomana, vaikka joskus tunne voi unessa muuttua vastakohdakseen. Pelko saattaa vaihtua rohkeudeksi, häpeä ylpeydeksi tai pettymys onnistumiseksi. Joskus unen käsittämättömyys aiheutuu siitä, että päiväsaikainen tunne ilmenee niin voimakkaasti dramatisoituna ja liioiteltuna tai siitä, että tunteet ovat unessa usein projisoituina. Silloin itse ei ole vihainen, vaan unessa joku muu on vihainen. Riippuvuuden tunne saattaa projisoitua esimerkiksi niin, että unessa joku muu tulee riippuvaiseksi huumeista ja tupakasta. Avun toive voi projisoitua siten, että unessaan potilas yrittää auttaa, kun terapeutti on pulassa ja avun tarpeessa.

Hoidon kuluessa unien manifesti sisältö saattaa muuttua aikaisempaa affektiivisemmaksi. Uudet tunteet ilmaantuvat yleensä ensin uniin ja vasta myöhemmin valvetajuntaan. Tunteiden syntymisen vuoksi potilas voi herätä unesta pakahduttavaan raivoon, nauruun tai seksuaaliseen kiihotukseen.

HOITAJAN TUNTEET VAIKEASTI TAVOITETTAVAN POTILAAN TERAPIASSA

Vaikeasti tavoitettavat potilaat eivät muodosta mitään tiettyä diagnostista ryhmää (27). Terapiaprosessi ei lähde liikkeelle, jos ei synny riittävän syvää kontaktia. McDougall totesi epäemotionaalisten potilaiden voivan herättää väsymystä, pitkästymistä ja ahdistusta, kun muutosta tapahtuu terapiassa niin vähän. Potilas ei usein edes muista mitä edellisellä tunnilla puhuttiin, mikään ei jää elämään hänen mielessään, eikä hän ole sitoutunut, involved, hoitoonsa.

Terapia voikin jäädä pitkäksi aikaa junnaamaan paikoilleen, jolloin hoidollisen dyadin molemmat osapuolet frustroituvat, kun kaikkea on jo yritetty ja vaivat vain jatkuvat. Välillä ehkä toiveikkuus syttyy jonkin uuden oivalluksen yhteydessä, mutta pian seuraa pettymys. Molemminpuolinen loppuunpalaminen voi uhata, kun joudutaan työskentelemään vuosia ennen kuin tavoittamattomasta potilaasta tulee emotionaalisesti tavoitettava, ja potilaasta kehittyy aktiivisesti läheisyyttä tavoitteleva kontaktikykyinen ihminen.

Terapeutin työtä helpottaa monipuolinen omien tunteiden ymmärtäminen. Meissä kaikissa on kuitenkin joitakin puolia, joita toisten tai itsemmekin on vaikea tavoittaa. Kenenkään tunne-elämä ei ole yhtä herkästi reagoivaa aivan tunteiden äärilaidasta toiseen asti. Ainakin joissain kohdin herkkyys on päässyt kovettumaan tai jopa panssaroitumaan. Hoitotyötä tekevien yhtenä tavoitteena onkin säilyttää omat tunteensa elävinä.

LINKKI  UJOUSKIRJAAN

KIRJALLISUUTTA

1 Ikonen P, Rechardt E. Sitominen psyykkisessä tapahtumassa. Helsinki: Psychiatria Fennica Report 26, 1977.

2 Freud S. Anxiety neurosis. Kirjassa: The complete psychological works of Freud. Lontoo: Hogarth Press 1975;3:85-117.

3 Tähkä V. Mielen rakentuminen ja psykoanalyyttinen hoitaminen. Porvoo: WSOY 1996.

4 Schwartz F. Psychic structure Int J Psycho-Anal 1981;62:61-72.

5 Kohut H. The analysis of the self. New York; Int Univ Press 1971.

6 McDougall J. Disaffected patients. Psychoanal Q 1984;53:386-409.

7 Krystal H. Affect tolerance. Annal Psychoanal 1975;3:179-219.

8 Rechardt E. Symbolinen prosessi ja minuus. Kirjassa: Thanatos, häpeä ja muita tutkielmia. Helsinki; Nuorisopsykoterapia-säätiö 1994;213-238.

9 Sandler J, Sandler A-M. Development of object relationships and affects. Int J Psy-Anal 1978;59:285-296.

10 Limentani A. Affects and the psychoanalytic situation. Int J Psycho-Anal 1977;58:171-182.

11 Bion W. Learning from experience. Lontoo: Maresfield Reprints 1984.

12 Schafer R. The clinical analysis of affects. J Amer Psychoanal Ass 1964;12:275-299.

13 Pulver S. Unconscious versus potential affects. Psychoanal Q 1974;43,77-84.

14 Sandler J. The role of affects in psychoanalytic theory. Kirjassa: From safety to superego Lontoo: Karnac Books 1989;285-297.

15 Jacobson E. The self and the object world. New York: Int Univ Press 1965.

16 Modell A. A narcissistic defence against affects and the illusion of selfsufficiency. Int J Psycho-Anal 1975:56:275-282.

17 Kernberg O. Instincts, affects and object relations. Kirjassa: Object relations theory and clinical psycho-analysis. New York: Jason Aronson 1978.

18 Kernberg O. The psychology of hatred. Kirjassa: ShapiroT, Emde R.(toim.) Affect: psychoanalytic perspectives. Madison: Int Univ Press 1991;209-238.

19 Brenner C. On the nature and development of affect: a unified theory. Psychoanal Q 1974;43:532-556.

20 Bollas C. Moods and the conservative process. Int J Psycho-Anal 1984;65:203-212.

21 Greenson R. On Enthusiasm. Kirjassa: Greenson R. Explorations in psychoanalysis. New York: Int Univ Press 1978;171-189.

22 Rangell L. The psychology of poise. Int J Psycho-Anal 1954;35:313-332.

23 Stern D. Affect in the context of the infants lived experience. Int J Psycho-Anal 1988;69:233-238.

24 Green A. Conceptions of affect. Int J Psycho-Anal 1977;58:129-156.

25 Klein M. Notes on some schizoid mechanisms (1946). Kirjassa: Envy and gratitude and other works. Lontoo: Hogarth Press 1975;1-24.

26 Greenacre P. The predisposition to anxiety. Psychoanal Q 1941;10:66-95.

27 Mattila J. Vaikeasti tavoitettavan potilaan hoito. Esitelmä Hanasaaressa, 10th Nordic Conference of Psychotherapy 1996.

Kirjoittaja
Juhani Mattila
LKT, psykoanalyytikko (IPA)