MIKÄ PSYKOTERAPIASSA AUTTAA - MENETELMÄ VAI IHMISSUHDE
Alustus Avoimissa ovissa 22.02.2010
Erilaisia terapiametodeja on pitkästi yli sata ja niiden taustalla yhtä monta erilaista käsitystä ihmisen persoonallisuudesta. Terapiaan hakeutuva on pulassa, kun terapiaan ohjaus toimii vain yths:ssä. Potilas joutuu selailemaan internetin nimilistoja ja valitsemaan umpimähkään jonkun.
Terapioiden vaikuttavuutta on alettu tutkia ja on tehty yhteenvetoja, metatutkimuksia. Läkartidningenissä julkaistiin 2009 vielä kattavampi tutkimus, jossa oli kerätty yhteen metatutkimusten tulokset. Sen mukaan vain alle 10% terapian tuloksellisuudesta johtuu metodista, 40-65% psykoterapeutin ominaisuuksista ja 30-50% potilaan ominaisuuksista. Tulokset vaihtelivat samaan koulukuntaan kuuluvien terapeuttien välillä kuusi kertaa enemmän kuin keskimäärin eri koulukuntien välillä.
Tutkimustulos selittyy sillä, että jotkut terapeutit osaavat käyttää menetelmiä paremmin, ehkä joustavammin, kuin toiset. Ehkä jotkut terapeutit saavat parempia tuloksia, kun osaavat valita itselleen tai omaan menetelmäänsä sopivat potilaat. Ilmeisesti jotkut terapeutit ovat myös luonteeltaan kykenevämpiä vuorovaikutukseen ja yhteistyöhön kuin toiset ja ymmärtävät inhimillisiä tunteita paremmin kuin toiset. Terapian onnistuminen on kiinni terapeutin valinnasta, heitä kannattaa haastatella ennen valintaa.
Mikä on menetelmää ja mikä on ihmissuhdetta? Ihminen on aina mukana, koska hänhän sitä metodia käyttää – metodia ei ole abstraktiona olemassakaan kuin vain oppikirjoissa.
Yleensä ottaen, terapiat auttavat ainakin jonkin verran ja ainakin jossain mielessä. Ne auttavat metodista ja jopa terapian kestosta riippumatta. Lyhyet auttavat siinä missä pitkätkin, kognitiiviset siinä missä psykodynaamiset. Olen nähnyt joitain tilastokäyriä, joiden mukaan pitkä terapia on tuloksellisempaa kuin lyhyt vasta sen jälkeen kun se on kestänyt jo muutamia vuosia. sitä ennen lyhytterapia vie voiton.
Mutta onko terapian kuratiivinen tekijä se, minkä luullaan, vai jotain aivan muuta, ei ollenkaan spesifisti metodiin liittyvää? Esimerkiksi pitkä psykoanalyyttinen hoito voi auttaa yksinkertaisesti sen takia, että terapiassa kävijä saa tilaisuuden puhua asioistaan, löytää sanallisia ilmaisuja. Ehkä tärkeintä on se, että on käytettävissä joku toinen ihminen joka yrittää pitää psyykkistä prosessia liikkeellä.
Hoidon jälkeenkin on vaikea osoittaa, mikä siinä on auttanut. Terapiasta voi jäädä parhaimpana kokemuksena mieleen jokin yksittäinen terapeutin ystävällinen sana tai neuvo tai rohkaisu tai sitten jokin terapiaan sinänsä kuulumaton luonnollinen tapahtuma, joka on luonut läheisyyttä.
Käsitän esitykseni otsikoksi annetun ihmissuhteen tarkoittavan ulkoista objektisuhdetta eikä ihmismielessä olevia sisäisiä, siis mielikuviin liittyviä, objektisuhteita.
Joskus ihmissuhde auttaa, ilahduttaa, lohduttaa ja siitä saa tukea. Ihmissuhde, esimerkiksi työpaikalla, voi olla myös haitallinen, rasittava, loukkaava tai nöyryyttävä.
Aikaisemmin ajateltiin supportiivisen hoidon perustuvan hyvän ihmissuhteen syntymiseen. Nyt kuitenkin näyttää siltä, että näin on kaikissa terapiamuodoissa. Myös analyyttinen terapia perustuu hyvään yhteistyöhön sillä erotuksella, että hoitosuhteessa ei väistellä hankalia asioita ja ristiriitoja vaan niitä selvitellään.
Ajattelen niin, että ongelmat, olivat ne mitä tahansa, näkyvä hoitosuhteessa esimerkiksi itsekeskeisyytenä ja kontaktittomuutena, arkuutena, kontrollitarpeena jne. Tavallisessa ihmissuhteessa nuo konfliktit jäävät usein käsittelemättä. Esimerkiksi loukkaantuminen vaikuttaa vuosia, vaikka ulkonaisesti kaikki jatkuu ennallaan.
Terapian ongelmana on se, mitä puolta pyritään tukemaan, emotionaalista kasvuako vai kapea-alaisemmin vain itsetuntoa. Mitä tuetaan ja mihin suuntaan yritetään rohkaista? Tuetaanko oman järjen käyttöä ja luottamista omiin tunteisiinsa? Entä jos ja kun tunteet ja toiveet ovat ristiriitaiset, mitä puolta silloin rohkaistaisiin? Analyyttisessä terapiassa autetaan potilasta tiedostamaan ristiriitojaan, jotta hän voisi löytää niihin jonkin ratkaisun tai aikaisempaa paremman kompromissin.
Mikä auttaa ihmistä, joka kärsii masennuksesta eikä mikään kiinnosta ja millään ei ole mitään väliä? Kaikki riippuu siitä, miten terapeutti ymmärtää potilaan vaivan ja sen taustat. Hoidetaanko oiretta vai kokonaisvaltaisesti sitä ihmistä, joka oireesta kärsii?
Jos ajattelee masennuksen johtuvan liian pitkään jatkuneesta henkisestä yksinäisyydestä, on hoidon tavoite auttaa potilasta pääsemään parempaan, läheisempään ja henkilökohtaisempaan kontaktiin toisten kanssa, pääsemään esimerkiksi monologiterapiasta dialogiseen suuntaan. Onko kuratiivista nimenomaan läheisyys? Se ei synny itsestään, ei riitä, että läheisyyttä tarjotaan.
Olisi helppo ajatella, että ongelma ratkeaa, kun terapeutti tarjoaa puuttuvan hyvän ihmissuhteen. Potilas saattaa jopa odottaa, että terapeutti antaa tuon kontaktin ja on ilkeä jos ei anna. Toinen tie on selvitellä potilaan pelkoja ja neuroottisia esteitä niin, että hän tulee kykeneväksi itse luomaan tarvitsemiaan kontakteja.
Pelkkä ihmissuhde ei auta läheskään aina vaan tarvitaan menetelmä, oikeastaan suuri määrä menetelmiä, joiden avulla tuo aikaisempaa toimivampi ihmissuhde voisi syntyä.
Toki terapeutin on oltava valmis reaaliseen kontaktiin niin, ettei hän vetäydy roolinsa taakse. Liika menetelmään tukeutuminen estää aidon kontaktin. Esim. kleinilaisessa tekniikassa, siis projektiivisten identifikaatioiden tulkinnassa on omat vaaransa kuten myös freudilaisessa, siis transferenssin eli tunteensiirron selvittelyissä.
Jotkut potilaat sanovat yhden psykiatrikäynnin jälkeen, että ei se mitään auttanut ja eihän sitä voi niin pitkään hoitoon sitoutua joka kestää vuosia. Siitä voi tulla riippuvaiseksi. Harva paheksuu sitä, että joku harrastaa ruumiillista kuntoilua tai opiskelee vaikkapa jotain vierasta kieltä vuosikausia; se on luonnollisempaa kuin pitkään jatkuva terapia.
Tavallisesti terapiaa ajatellaan jonkin psyykkisen sairauden tai oireen hoidoksi. Vaihtoehto on ajatella sitä psyykkisen terveyden parantamiseksi samassa mielessä kuin ajatellaan fyysisen terveyden ylläpitämistä ja kohentamista: siihenkään ei riitä mikään yksi metodi.
Haluan näillä esimerkeillä sanoa sen, että kaiken uuden oppimiseen tarvitaan monenlaisia menetelmiä, tiettyä eklektisyyttä. Mikään terapiamenetelmä, kuten ei mikään lääkekään, ei sovi kaikille eikä auta kaikissa terapian vaiheissa. Terapiassa tarvitaan useammanlaisia työkaluja kuin vaikkapa talon rakentamisessa.
Näyttäisi myös siltä, että terapeutit tulevat joustavammiksi kokemuksen myötä ja alkavat soveltaa oppimiaan teorioita omalla tavallaan. Sidonnaisuus koulukuntaan vähenee.
Olen usein miettinyt sitä, miksei heti alun alkaenkin voitaisi opettaa joustavuutta eikä säännöissä ja ohjeissa pitäytymistä.
Riittäisikö terapiakone, johon on ohjelmoitu tietyt reagointitavat.
- Potilas kertoo koneelle: Pelottaa mennä töihin, ehkä jään sairaslomalle.
- Kone: Kerro lisää !
- Potilas: Siellä on viime aikoina ollut niin huono henki!
- Kone: ... huono henki?
- Potilas: Niin, varsinkin esimies on ihan kamala!
- Kone: Esimies on ihan kamala?
- Potilas: Niin, hän ei arvosta minua yhtään vaan pikemminkin mollaa.
- Kone arpoo seuraavan kysymyksen kahdesta vaihtoehdosta: a) viimeisten sanojen toisto pikemminkin mollaa? tai b: ”Kerro lisää!” Koneeseen on kuitenkin ohjelmoitu vielä kolmaskin repliikki, jonka se nyt esittää: ”miltä sinusta tuntuu?”
- Potilas: Minusta tuntuu että sinä olet pelkkä kone!
- Kone: ...pelkkä kone?
- Potilas: Minusta tuntuu siltä, että en saa sinuun kontaktia!
- Kone: Kerro lisää!
- Potilas: Huomaan että alkaa suututtaa!
- Kone: ..alkaa suututtaa?
Entä pelkkä ihmissuhde, joka toimii niin, että keskustellaan kuten muissakin sosiaalisissa tilanteissa vaikkapa viikonlopun tapahtumista, urheilusta, politiikasta tai elokuvista.
- Terapeutti: Miten viikonloppu meni?
- Rohkea potilas: Ihan mukavasti seurasin talviolympialaisia. Mutta miten sinun viikonloppusi, miten vietit?
- Terapeutti: Katselin vähän olympialaisia, harmi kun Ahonen ei sitten saanutkaan mitalia ja Hautamäkikin romahti sillä tavalla. Mukavin tapahtuma oli se, kun olin ystävien luona syömässä blinejä.
- Potilas: Tykkäätkö blineistä, minäkin olin yhtenä iltana Lasipalatsissa parin työkaverin kanssa blinejä maistelemassa.
Sitten voidaan puhua lumivaikeuksista, kylmästä viimasta ja Suomen kiekkotappiosta.
Terapiamenetelmistä yksi tärkeimmistä on kuuntelu, mutta se sama menetelmä, jos niin voi sanoa, toimii myös ihmissuhteissa. Ahdistusta ja mitä tahansa vaikeaa tunnetta helpottaa, jos ei jää sen kanssa yksin vaan voi jakaa sen jonkun ystävän kanssa, joka jaksaa kuunnella myötätuntoisesti.
Jos jokin ongelma tai neuroottinen persooballisuus vaikeuttaa suhdetta muihin ihmisiin, vaikeuttaa se sitä myös terapiassa. Yhteistyösuhde tai laajemmin ottaen ihmissuhde ei synny spontaanisti, esteitä on paljon – tarkoitan ihmisen suojautumista, defensiivisyyttä.
Yleensä defenssit ovat ehtineet kroonistua niin, että niistä on tullut keskeinen osa ihmisen ulospäin näkyvää persoonallisuutta, siis sitä minkä kanssa toinen ihminen pääsee kosketuksiin tai joutuu tekemisiin.
Suojamuurien purkaminen vie aikaa, jotta ihmissuhde tulisi mahdolliseksi. Ei auta, vaikka terapeutti tarjoutuisi vuorovaikutukseen ja olisi valmis reaaliseen ihmissuhteeseen.
Esimerkkinä Ralf Greensonin yritys auttaa Marilyniä sillä, että kutsui potilaansa perheeseensä syömään yhdessä muiden kanssa. Luultavasti se vain pahensi Marilynin sisäistä yksinäisyyttä ja ulkopuolisuuden tunnetta.
Riippuu terapian tavoitteista, millaisia menetelmiä tarvitaan. Tärkeintä on saada apua riittävän varhain, mielellään ennen 26 vuoden ikää, mikä on kelan takaraja suurimmalle terapiatuelle. Silloin ongelmat eivät pääsisi kasautumaan ja pilaamaan opintojen kulkua. Usein auttaa ensiapuna jo muutaman kerran keskustelu asiantuntijan kanssa, eräänlainen psyko-edukaatio, jos kynnys sen saamiseksi on mahdollisimman matala. Auttavana tekijänä on tunteiden jäsentäminen ja siis tiedostaminen sanojen avulla, mikä parantaa itseymmärrystä ja rohkaisee tunteiden kommunikointia toisille.
Sanat toimivat sielullisuuden rakennuspuina.
Pitkässä terapiassa tavoitteena voi olla kehitys- ja muutosprosessi; siinä terapiasuhteen merkitys korostuu. Menetelmä + ihmissuhde on terapiasuhde. Ja jos käsitetään, että ihmissuhde on tunnesuhde, niin silloin ratkaisevinta terapiassa on se, millaisia tunteita terapiassa herää puolin ja toisin. Koska ihmisen mieli, siis hänen tunteensa ja mielikuvansa, ovat rakentuneet ihmissuhteissa, niin miksei niin tapahtuisi myös psykoterapiassa.
Tosin aina ei tarvita edes reaalista yhteistyösuhdetta, kun ahdistunut ihminen kokee saavansa apua pelkästä puhumisesta, monologista, kun saa purkaa höyryä ulos.
Usein esitetään, että pitäisi etukäteen harkita, mikä menetelmä sopii kullekin potilaalle, mutta se ei aina ole mahdollista. Asia voi selvitä tarkemmin vasta hoidon kuluessa, kun voi käytännössä huomata, mikä toimii ja mikä taas ei. Siitä pitäisi keskustella tasavertaisesti yhdessä terapeutin kanssa. Hoito olisi modifioitava jokaisen tilanteen ja tarpeen mukaan. Joskus on vaihdettava menetelmää ja vaihdettava jopa terapeuttia.
Menetelmään kuuluu tapaamisten tiheys, kesto, istumajärjestys. Sekin, että istuuko potilas vai makaako. Kummassakin on omat hyvät ja huonot puolensa.
En usko, että on vielä keksitty menetelmää, jossa ei olisi pahoja puutteita ja vinoutumia, jopa haittavaikutuksia kuten kaikissa lääkkeissäkin on. Sinänsä oikea tekniikka voi olla haitallinen etenkin jos sitä käytetään liian pitkään ja liian sinnikkäästi. Esimerkiksi jatkuva lapsuuden selvittely vieraannuttaa nykyhetkestä. Saman tekevät jatkuvat transferenssin tulkinnat. Liika realiteettitajun tukeminen voi johtaa sisäisen maailman ja fantasioiden tukahtumiseen. Yhtä hyvin fantasioiden selvittely voi johtaa ulkoisen todellisuuden unohtamiseen.
Olemme kehityksen alkutaipalella. Sanon tämän siksi, että helposti syntyy harhaluulo, että olisimme saavuttaneet jonkin pohjimmaisen viisauden. Tuskin olemme sitä lähelläkään.